par Jacques Gonzales

Secrétaire général de la Société de Géographie.
Professeur (er) de la Faculté de médecine Pitié-Salpêtrière, Université Paris 6

 

Alors que la santé n’a pas été un thème retenu pour le récent grand débat national, il n’est de jour où la pénurie médicale ou une solution pour y faire face n’est exposée dans les médias sous des abords variés, toujours partiels et/ou partiaux.

Il n’y a pas un désert médical français mais plusieurs.

On manque de médecins dans certaines zones rurales isolées, dans des régions périurbaines et même dans des centres de villes. L’accès aux soins se trouve souvent réduit aussi là où la densité médicale est satisfaisante : obtenir un rendez-vous est une course d’obstacle qui, en cas de succès, se solde souvent par un délai d’attente particulièrement long, voire rédhibitoire, le cas de l’ophtalmologie est souvent cité. Dernier cas de figure, le prix de la consultation de certains praticiens au dépassement d’honoraires systématique empêche les plus démunis de bénéficier de leur expertise.

Et tout cela entraîne ou s’accompagne de fermetures de pharmacie, d’un manque de dentistes, d’un déficit de personnels paramédicaux.

Un déficit chronique de médecins

Voyons les chiffres. La France compte en moyenne 31 médecins pour 10 000 habitants au lieu de 34 dans l’UE des 15, tandis que le nombre de paramédicaux est de 11 en moyenne versus 10 dans l’UE. Nous avons donc globalement moins de médecins que nos voisins et plus de paramédicaux qu’eux. En fait à y regarder de plus près, il existe une très grande disparité d’une région française à l’autre : moins de 24 médecins pour 10 000 habitants dans le Centre-Val de Loire ou en Picardie tout comme dans les DROM-COM et même moins d’un médecin libéral pour 10 000 habitants à Mayotte alors qu’ils sont plus de 34 en région PACA. Plus frappant encore, il y a des différences d’un département à l’autre dans une même région voire d’un territoire à l’autre, au sein d’un même département.

Des faits regrettables sont fréquemment rapportés. De plus en plus de personnels de santé se plaignent de violences verbales et/ou physiques tant dans les établissements de soins que dans les cabinets, et de plus en plus de médecins se sentent menacés par la judiciarisation ambiante ou par des jugements via les réseaux sociaux.

Des facteurs plus profonds expliquent le manque global et croissant de médecins. L’un est fréquemment cité, le numerus clausus destiné à limiter l’accès aux études de médecine. En 1971, les gouvernants ont considéré qu’il suffisait de réduire le nombre de médecins pour diminuer ou pour maitriser les dépenses de santé. La première année de médecine devint un concours très sélectif. Comme la formation des praticiens réclame dix-quinze années, la baisse de leurs effectifs n’apparut fortement que dans les années 80-90.

Toujours pour sauver les comptes de la Sécurité Sociale, une ordonnance de 1996 incita les médecins à prendre leur retraite plus tôt, à 57 ans au lieu de 60. En 2007, 39 000 médecins étaient à la retraite, en 2018 ils sont 79 000 retraités et c’est ainsi que le nombre de praticiens en activité en cette année 2018 est égal à celui de 1989, quarante ans plus tôt. Ajoutons qu’actuellement un médecin sur trois a plus de soixante ans.

 

Une géographie médicale de plus en plus déséquilibrée

Dans cet intervalle, malgré ce nombre constant de médecins, les dépenses de santé ont augmenté par l’accroissement de la taille de la patientèle. En quatre décennies, non seulement la France a vu sa population augmenter de 10 millions d’habitants mais l’espérance de vie des plus de soixante ans a progressé de plusieurs années, deux faits aux conséquences cumulatives. Aujourd’hui ces derniers représentent 29 % de la population française, une population porteuse de maladies chroniques, 15 millions de personnes qui, potentiellement, sont en demande constante d’accès aux soins. Dans ces quinze dernières années, ces français « retraités » ont quitté les zones rurales pour gagner des territoires supposés plus attractifs, la côte atlantique, le sud-est et le sud-ouest, l’Alsace, les Alpes, la Corse. La proximité d’un Centre Hospitalo-Universitaire est aussi intervenue dans leurs choix de lieux de vie comme en témoigne l’accroissement démographique de zones périurbaines notamment dans l’Ile-de-France, le développement de mégapoles et d’aires urbaines.

Pour ces mêmes raisons, les médecins nouvellement diplômés sont allés s’installer dans ces territoires où a migré la patientèle ; ils ont délaissé des zones où le renouvellement des cabinets médicaux aurait été nécessaire en raison de départs à la retraite.

Une profession en voie de féminisation

A ce phénomène est venu se surajouter une transformation sociologique majeure de la médecine quasiment fermée aux femmes, il y a cent ans. La profession s’est féminisée. En 1984, les trois-quarts des médecins étaient des hommes, en 2020 la moitié sera des femmes.

Cette évolution va s’accentuer encore puisque les médecins de moins de 50 ans sont majoritairement des femmes. Les filles réussissent mieux le concours d’entrée de médecine que les garçons. Ce sont elles encore qui réussissent mieux que les hommes à l’Examen National Classant décisif pour le mode d’exercice (4 900 femmes contre 3 700 hommes en 2018) et elles font bien souvent le choix de devenir des spécialistes. La courbe d’évolution comparant le nombre de généralistes avec celui des spécialistes depuis 1990 montre clairement une stagnation pour les premiers, un envol pour les seconds : en 2018, sur 226 000 médecins en activité, on compte 102 000 généralistes contre 124 000 spécialistes.

Cette carence en médecins généralistes s’est encore aggravée par leur manque de disponibilité : les médecins d’aujourd’hui, en particulier les femmes, veulent préserver leur vie de famille, mener une vie professionnelle bien organisée, sur rendez-vous, et l’arrêter à un âge plus précoce que les hommes.

          Obligations médicales vs. valeurs générationnelles

Ce comportement n’est pas le fait des seules femmes, ni celui des jeunes médecins comme le montre Carol Allain dans Le choc des générations [1]. A la génération X, à cette « génération sacrifiée » née entre 1961 et 1981, déconnectée des babyboomers, a succédé la génération Y qui souhaite travailler mais aussi disposer de loisirs ; cette génération veut profiter de la vie au présent en ayant de bons revenus.

Or que réclament les patients de leur généraliste ? Une enquête de 2019 sur la confiance patients-médecins a révélé qu’à plus de 80% cette confiance existe mais qu’elle n’est pas du tout liée aux soins prodigués. Le patient ressent avant tout le besoin de se confier à son médecin, attaché à ce colloque singulier, tradition de la médecine française, une relation d’écoute bienveillante entre deux êtres, protégée par le secret médical. Les gens ont besoin de dialogue quand ils se croient malades. Ils réclament de l’information d’un vrai référent alors qu’Internet leur fournit plutôt des motifs d’inquiétude.

Au manque de disponibilité de cette nouvelle génération de médecins s’est surimposé un changement radical dans la relation médecin-malade avec la loi Kouchner de 2002. Le comportement plutôt paternaliste et compassionnel du médecin a été banni, sa « bienfaisance » étant remplacée par un devoir de distanciation à l’égard du malade qui doit être désormais informé de tous les risques qu’il encourt lors d’un examen, d’un traitement ; de fait il devient responsable des décisions qu’il prend pour son propre sort. Il existe maintenant six générations de patients avec l’allongement de la durée de vie des Français ; ils n’ont pas tous la même conception de la médecine, devenue science et technique, ni la même perception des professionnels de santé. Ils disposent de soignants aux profils différents, marqués par des apprentissages médicaux variés même si la formation continue atténue leurs différences.

Vers une gestion entrepreneuriale de la médecine ?

Le temps médical mis en péril depuis bien des années constitue une des sources majeures de la souffrance exprimée au travers du terme « déserts médicaux ». Il s’est aussi raccourci avec des tâches médicales d’ordre administrative de plus en plus prégnante et depuis 2001, la loi des 35 heures a ajouté une difficulté énorme pour le fonctionnement des établissements tout particulièrement des hôpitaux publics. Le temps de travail dans les professions de santé est crucial et peut constituer un sujet permanent de conflit entre deux groupes chargés de la santé. Ceux qui soignent mus par la vocation, le désintéressement, le don de soi s’opposent à ceux qui gèrent la santé comme une entreprise à but lucratif ou dans le seul souci de limiter les coûts. L’attachement à des valeurs humaines qui constitue l’âme des soignants a été profondément heurté par les visions managériales de certaines institutions qui raisonnent en termes d’actes médicaux, de rendement, de performance.

La prise en compte de l’ensemble de ces données explique la complexité de la question posée par les déserts médicaux, des éléments objectifs organisationnels et des considérations subjectives tout aussi essentielles, trop souvent éludées par des considérations purement éthiques.

Il n’est donc pas surprenant d’entendre des désaccords entre les trois protagonistes concernés par la santé : – l’Etat, l’élu, l’économiste préoccupés par les coûts, cyniques par formation et par devoir – les personnels soignants adossés plus ou moins confortablement aux administrateurs de leurs institutions, bienveillants à l’égard de leur patientèle par vocation, par conviction – le citoyen en proie à ses misères intimes, plus ou moins agressif, nourri des médias et des réseaux sociaux, victime potentielle d’idéologies.

Les réglementations, les lois, les débats éthiques ont servi de thèmes, de prétextes, de ferments à des discussions, voire à des conflits qui ont enlisé des possibilités d’actions depuis de très nombreuses années… la patientèle s’impatiente, c’est-à-dire tous ceux qui ont ou vont devoir recourir personnellement ou pour un proche à la médecine, du notable au plus humble, en proie à la maladie, à un accident, à un handicap, à l’avancée en âge.

Un exemple de cette cacophonie régnante est bien illustré par les débats sur le nombre de maternités nécessaires en France.

En 2016, 5 000 accouchements seulement ont eu lieu hors d’une maternité sur 784 000 naissances, c’est dire l’importance de ces établissements. Leur nombre est passé de 816 en 1995 à 517 en 2016 : 300 en moins. Pourtant il est question de réduire encore ce nombre car 20 maternités effectuent moins de 300 accouchements par an.

Elles manquent peut-être de parturientes, elles manquent surtout de personnels. Les généralistes n’osent plus assurer eux-mêmes des accouchements comme autrefois. Les internes en obstétrique et en pédiatrie (il faut assurer la santé du nouveau-né comme de sa mère) se font rares et gare à la judiciarisation en cas même d’incident.

La position des professionnels est nette : il faut des équipes compétentes c’est-à-dire entrainées. Il faut fermer ces vingt maternités !

Pour les Maires, il faut sauver ces petites maternités si utiles aux yeux aussi de leurs électrices, les mères, grands-mères et futures mères : 720 000 femmes en âge de procréer sont en effet à plus de 45 minutes en voiture d’une maternité.

Notre Ministre de la santé prévoit 500 à 600 « hôpitaux de proximité » sans maternité, ni chirurgie. Mais, si la maternité est à plus de 30 minutes, chaque femme aura droit à un « engagement maternité », à savoir un service de transport sécurisé gratuit entre son domicile et la maternité, un hébergement en hôtel à proximité pour sa famille ; une permanence de sages-femmes libérales pourrait être organisée dans les territoires éloignés, isolés, enclavés.

Tant mieux si ces mesures peuvent apaiser les querelles mais les citoyens sont lucides, ce ne sont que des pis-aller. Le temps pour de telles mises en place est une clef : les mandats des ministres, des élus ne permettent pas souvent de tenir des engagements assez durables pour qu’ils se concrétisent.

Alors comment résoudre à terme ce problème des déserts médicaux français [2] ?

 

La seconde partie du texte est disponible en suivant ce lien : Les déserts médicaux français (II)

 

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[1] Allain Carol, Le choc des générations : du je triomphant au nous rassembleur. Château d’encre, 9e éd, 2018

[2] Ce sera l’objet de la prochaine partie