par Jacques Gonzales

Secrétaire général de la Société de Géographie.
Professeur (er) de la Faculté de médecine Pitié-Salpêtrière, Université Paris 6

 

Comment résoudre la question des déserts médicaux français ? La moindre proposition déclenche généralement des luttes de pouvoir avec des enjeux d’influence, les donneurs de leçons concourent à l’immobilisme par leurs avis divergents sur les solutions à choisir. Les personnels de santé, eux, sont unanimes, la souffrance quotidienne au travail est générale, la tension nerveuse est réelle, la catastrophe est proche.

Depuis longtemps règne un problème de gouvernance, un manque de rapprochement des points de vue, un déficit de vision dans le temps, une absence d’approche holistique de la politique de la santé.

 

Des propositions

 

Des plans de lutte sont régulièrement annoncés. Trois mesures réelles devraient être prises à court terme :

• Développer la fonction d’infirmier de pratique avancée ;

• Créer la fonction d’assistant médical pour la préconsultation et le suivi des patients ;

• Déléguer certaines tâches à d’autres professionnels comme la prise en charge des vaccinations par les pharmaciens.

Ces dispositions censées libérer du temps médical apporteront peu au « dialogue singulier » tant attendu par une patientèle qui réclame aussi une permanence des soins. Alors que seuls 23 % des 1 485 territoires sont couverts entre minuit et 8 heures, comment assurer une garde en fin de journée, en week-end, un jour férié ? Le numéro d’appel 116-117 quand il existe est méconnu. La participation des généralistes à cette permanence varie de 10 % à 100 % selon les départements et elle est souvent assurée par des médecins retraités ou des remplaçants. Il s’agit donc d’une organisation très fragile dont la précarité est accentuée par la baisse du nombre de médecins régulateurs. Pourtant les médecins retraités sont désormais invités à prolonger leur exercice en cumulant leur retraite et leur revenu lié à cette activité libérale.

Soigner tout le monde est un principe fondamental propre à la France, quels que soient les ressources financières et l’âge. Recruter des généralistes est un impératif tout en sachant que c’est une spécialité difficile et dévalorisée, vouée à renouveler les ordonnances des spécialistes, à rédiger des certificats de toute nature. Les étudiants en médecine le savent. En moyenne seuls 71 % des stages d’internes en médecine générale sont pourvus, 50 % en Normandie, 42 % en Ile-de-France, mais le Grand Est et la Bretagne font le plein.

 

          Comment repeupler les déserts médicaux ?

 

Attirer les futurs praticiens vers les déserts médicaux est une des clefs pour l’avenir. Les propositions sont multiples, parfois contradictoires. Permettre aux internes en stage de signer les certificats de décès ne saurait valoriser leur responsabilité, leur offrir au contraire des avantages en nature (bourse, aide pour leur hébergement, indemnités de transport…) comme le font des départements, des collectivités locales constituent des avancées habiles pour les inciter à s’installer ultérieurement dans le même territoire.

Augmenter le nombre de leurs maîtres de stage, de 10 000 à 12 000, est aussi judicieux… mais les médecins installés, volontaires pour les encadrer, ne sont pas légion et l’IGAS a chiffré ce surcoût à 150 millions d’euros. Quant à allonger, après leurs six ans d’étude, leur formation d’interne en médecine générale d’un an (4 ans au lieu de 3), les étudiants ont dit non à 77 %.

L’idée d’obliger les médecins à s’installer dans les zones en difficulté sanitaire pendant un certain nombre d’années après la fin de leurs études a été récusée. De telles expériences réalisées notamment en Allemagne se sont soldées par un échec et la liberté du lieu d’installation des médecins reste intangible en France.

Les parlementaires s’orientent donc vers un compromis. A la fin de leur formation en médecine générale, les étudiants de troisième année d’internat effectueraient un stage de six mois pour découvrir l’exercice ambulatoire sous le régime de l’autonomie supervisée et « en priorité dans les zones sous-denses ». Les autorités locales déploieront sûrement moult astuces pour rendre leur installation ultérieure attractive.

Développer, soutenir les centres et les maisons de santé pour un meilleur confort d’exercice sont des actions essentielles aux yeux des médecins qui décident de s’installer. Travailler en équipe est leur souhait. La médecine générale est une spécialité peu rémunérée par rapport aux astreintes qu’elle exige. Selon un Rapport de 2017 établi à partir de chiffres de 2014, le revenu imposable moyen des médecins généralistes est égal 82 000 €, nettement inférieur à celui de leurs confrères/consœurs spécialistes.

 

Les initiatives locales

 

Les initiatives locales sont à saluer. Les maires se démènent, parfois avec humour comme celui d’Ychoux, dans les Landes, qui avait menacé ses administrés de prendre un arrêté d’« Interdiction de tomber malade » ne parvenant pas à recruter de médecins. Les départements font de la communication en publiant des affiches, des annonces, en déployant des banderoles le long des routes. L’attente d’avoir un avis médical étant anxiogène pour tout patient, il faut le rassurer dans le cabinet ou aller le visiter à domicile, une démarche médicale qui devient très rare. L’efficience de la prise en charge est pourtant liée à la proximité soignant-patient en cas d’urgence vraie.

Aider financièrement et professionnellement l’installation et l’exercice, voire avec des avantages fiscaux, dans les zones déficitaires constitue par conséquent une incitation majeure pour de jeunes médecins. Ils se plaignent aussi de tâches administratives trop lourdes qui prennent la place du colloque et de l’examen clinique.

L’Etat doit faire des efforts vis-à-vis de ces praticiens pour en augmenter le nombre et pour les soutenir dans leurs débuts du moins.

Le gouvernement a augmenté le numerus clausus en 2019 (de 1 109 places soit +13%) et il cherche aussi à organiser la médecine générale. Les rémunérations, les aides fiscales, le ROSP [1] sont des thèmes débattus utilement.

Néanmoins recruter des médecins pour les installer dans des zones défavorisées d’un point de vue sanitaire n’est pas la panacée. Une autre voie doit être développée, sûrement complémentaire, la télémédecine qui permet d’envisager, par exemple, un exercice multisite de médecins qui seraient itinérants, cette télémédecine pouvant servir au diagnostic notamment. Depuis 2010, ces actes sont reconnus médicaux.

Ils exigent d’abord l’installation dans certains sites d’une cabine avec un chariot de téléconsultation, un ordinateur, des caméras et des outils connectés pour pouvoir réaliser une auscultation, par exemple, avec un stéthoscope connecté, effectuer un électrocardiogramme, voire examiner un tympan pour diagnostiquer une otite. Le fonctionnement d’un tel système peut être assuré par du personnel paramédical ou une sage-femme qui accueille et prend en charge le patient. Un médecin peut ainsi réaliser à distance une consultation avec des informations fiables et formuler ses prescriptions. Cette formule pallie l’absence de médecins généralistes localement mais son financement est encore mal assuré.

La consultation médicale coûte 25 €, la vacation de 3 heures pour l’infirmier présent dans la cabine est payée 14 € net par heure mais 8 000 consultations ont été seulement remboursées en 6 mois de septembre 2018 à mars 2019, au lieu des 500 000 attendues en cette première année d’expérimentation.

Pourtant la télémédecine tant pour le diagnostic que pour les traitements et la surveillance d’un patient est prometteuse. Trois communes ont déjà fait ce choix autour de Montargis : une cabine connectée coûte autour de 3 500 €/mois. Des formules plus simples encore se développent comme des outils connectés contenus dans une simple mallette tout à fait transportable.

A Créteil, des salles de téléconsultation à proximité des urgences permettent de réguler les flux de patients selon la gravité de leur état, la bobologie étant traitée sur place. Ceci doit faire reculer le fantasme d’une médecine d’urgence déshumanisée. Les nouveaux outils de la communication, l’intelligence artificielle permettent d’espérer des prises en charge plus rapides, efficientes et sécurisantes. Le travail des soignants étant facilité, leur disponibilité s’en trouverait aussi majorée. Et, généralement, plus une consultation dure longtemps, moins sont nécessaires la prescription de médicaments dits de confort et celle d’examens complémentaires sophistiqués. Les économistes devraient noter que lorsqu’un médecin a pu prendre le temps d’interroger, d’examiner et d’informer le patient, il en résulte, au final, un moindre coût pour le soigner et un avantage pour les consultations à venir, la confiance étant le plus souvent installée.

En améliorant les organisations, il est donc possible d’éviter de gâcher du temps médical.

 

Diminuer les coûts de la santé

 

Comment mieux prendre en charge les aînés bien portants porteurs de maladies chroniques en nombre croissant ?

La création de maisons de santé pluriprofessionnelles revêt un intérêt double : les praticiens sont de plus en plus enclins à travailler en équipe, et les patients de plus de soixante ans présentent, eux, généralement des pathologies ou des déficits multiples. A La Rochette, près de Melun, une structure a été ainsi mise en place en 2018, payée à part égal par la commune et un fond européen, 342 000 € chacun. Y exercent un généraliste, un phlébologue, un cardiologue et deux infirmières.

Malheureusement il n’y a actuellement que 686 maisons de santé conventionnées avec la Sécurité Sociale.

Par ailleurs, considérons les 16 millions de retraités ; 12 millions sont propriétaires de leur logement. Mais les autres doivent trouver des solutions d’hébergement, surtout les plus âgés. Il faut créer des Ehpad – il y 600 000 places disponibles actuellement – et à des tarifs compatibles avec le montant de leurs pensions.

L’Etat devrait plus déléguer en soutenant les initiatives locales. Il ne connaît pas toujours bien le terrain, une nécessité tant prônée par les géographes. Il devrait faire plus confiance à l’intelligence des territoires et c’est là que doivent se développer aussi les solidarités qui font tant défaut aujourd’hui à notre nation et qu’il faut recouvrer progressivement.

Les pouvoirs publics peuvent mieux faire aussi vis-à-vis de la patientèle dans les domaines des préventions, des dépistages à tous les âges de la vie. Les campagnes pour les vaccinations doivent faire évoluer encore les opinions [2]. Un sondage récent a montré qu’1 français sur 3 doute de l’intérêt des vaccins et même 20% les jugent inefficaces. Nous serions le pays le plus sceptique sur ce sujet parmi 144 qui ont fait l’objet de cette étude.

Plus les besoins de santé seront réduits, notamment par des mesures de prévention, des conseils hygiéno-diététiques, des dépistages efficaces, moins il y aura de malades, de besoins de santé et les coûts de la santé deviendront alors maitrisables. Des parcours médico-éducatifs remboursés, un Dossier Médical Partagé plus accessible aux assurés sociaux, pourraient accentuer, espérons-le, ce bon sens.

Le développement de la chirurgie ambulatoire est salutaire aussi car elle satisfait tous les partis, les patients en premier lieu qui peuvent rentrer chez eux le jour même de leur intervention. Faciliter les prises en charge, les aides à domicile offrent du confort pour les malades, pour les personnes en situation de handicap en même temps que des emplois peuvent être créés. Les institutions feraient ainsi l’économie de charges salariales relatives notamment au personnel de nuit. Mais le choix de privilégier les prises en charge à domicile devrait faire aussi l’objet de réflexions et de mesures particulières pour les aidants bénévoles.

 

Pour une vision plus lointaine

 

Pour les maires de villes de France entre 10 000 et 100 000 habitants, ces solutions sont pourtant insuffisantes pour y attirer les médecins généralistes. Exiger des étudiants de chaque faculté de rendre service à leur communauté en s’installant plusieurs années dans la région de France qui leur a permis d’acquérir leur diplôme est une mesure de coercition à écarter.

Il est temps de se rendre compte que la santé constitue non un coût mais une ressource économique à l’énorme potentiel dans un pays qui avait une forte réputation médicale. Une vision holistique doit remplacer des démarches anecdotiques.

Le champ de la santé a été longtemps négligé par les gouvernants. Les médias se rendent compte aujourd’hui au travers de leurs mesures d’audience que ce domaine attire le public.

La population est de plus en plus connectée et les ventes en témoignent comme celle des montres qui enregistrent le rythme cardiaque et qui permettent même d’enregistrer son électrocardiogramme, celle des jeux vidéo pour se soigner ou celle des régimes alimentaires aux perspectives mirifiques.

Presque toutes les activités professionnelles sont concernées par la santé et peuvent en tirer bénéfice.

L’accessibilité des lieux, la qualité des éclairages minimisent les chutes.

Les marchands de bien-être, les créateurs de produits de confort et plus largement de tout ce qui peut améliorer l’environnement sont de plus en plus inventifs ; ils peuvent faire croître notre commerce, y compris notre commerce extérieur.

L’industrie des robots servant aussi bien aux secteurs de la santé que pour la domotique vont changer notre quotidien. Il en est de même pour les drones. Récemment un rein destiné à une greffe a été transporté depuis un parking de Baltimore jusqu’au receveur hospitalisé à 4 km ; dans des hôpitaux du Rwanda, des drones livrent du sang, des médicaments. En France bientôt, des drones devraient pouvoir relier un patient au laboratoire pour transporter ses prélèvements ou à la pharmacie pour qu’il reçoive ses médicaments alors qu’il vit dans un territoire isolé, reculé, enclavé et/ou que les circonstances l’exigent.

Pour l’avenir de la santé encore, l’Etat doit investir dans le développement de la fibre optique et faire disparaître les déserts informatiques. Douze millions de français sont en difficulté pour l’informatique alors que 82 % des foyers possèdent un ordinateur. Cet outil est essentiel pour la prise de rendez-vous en ligne, pour recevoir des ordonnances par e-mail ou encore pour géolocaliser des malades et des accidentés. Il est aussi indispensable pour les différentes formes de télémédecine et pour les personnels soignants dans leur travail quotidien. Il est nécessaire pour les structures hospitalières de demain qui fonctionneront sans papier : ce sont les hôpitaux numériques comme a été conçu celui d’Annecy, le premier à exister en France.

Il est loin le temps où le Directeur général de l’AP-HP Paris m’a assuré avec solennité : « Monsieur, ce n’est pas éthique de faire de l’argent avec la santé ». La Médecine représente une réelle ressource économique : il faut convaincre les investisseurs avec de bons projets. Soyons holistiques et jouons collectifs !

Les orientations politiques et les solutions retenues doivent être partagées par les gouvernants, les autorités locales, la patientèle sans la mise à l’écart des soignants, une corporation aujourd’hui éclatée. Rapprocher les points de vue, réduire les divergences, les égos, estomper les préjugés, reconnaître des erreurs, récuser les idéologies, accepter la complémentarité public/privé vont prendre du temps et nous ramener vers des temps meilleurs, à condition de ne pas changer de cap au gré des événements électoraux. 

 

Place à la zététique !

 

L’éthique est à la mode : c’est la pensée unique. Je préférerais que la zététique soit plutôt privilégiée. Selon Littré (1872), la zététique, c’est questionner les raisons pour lesquelles nous pensons que quelque chose est vrai. Nous nous mettrions ainsi plus à l’abri des fake news et des lanceurs d’alarmes. Quand il est annoncé qu’on estime qu’en 2060, dans quarante ans, la facture de la dépendance « va bondir de 24 milliards à 35,3 », cela donne envie de rappeler qu’en 1980, quarante ans en arrière, on était loin d’imaginer l’impact des nouvelles technologies sur notre quotidien en 2019. Pourquoi ne pas espérer dans l’avenir ? Emotion n’est pas information ! Il est à souhaiter aux médias pour les temps qui viennent une place plus riche et dynamisante : que les nouvelles positives fassent désormais recette auprès de leurs suiveurs et non les catastrophes souvent putatives.

Et concluons : si les déserts médicaux constituent une question aride, comme dirait un humoriste, ils représentent un défi particulièrement stimulant à relever pour l’avenir de notre communauté.

 

Mise à jour

 

Depuis cette conférence de mai 2019 est survenue la terrible pandémie qui sévit encore. Emotion, compassion ont conduit à la levée du numerus clausus, à un  «Ségur de la santé » aux suites bien minimes par rapport à l’ampleur des problèmes existants. Le dévouement, la compliance extrême des équipes soignantes ont démontré leur puissance collective, des forces sous–estimées, capables pourtant de mobiliser des solidarités dans toute la France.

Quand est–ce que nos décideurs vont changer de paradigme? Les déserts médicaux ne représentent qu’une facette du manque de rationalité qui préside aux politiques de santé depuis des décennies. L’obsession des économies de santé, à commencer, dans le passé, par des idées simplistes comme moins il y aura de médecins, moins il y aura de soins à rembourser, ou moins les personnels soignants sont payés, moins il y a de recrutement,mieux cela vaut pour les finances des hôpitaux publics, va–t–elle être enfin perçue comme une rigidité obsolète? Quand politique publique de santé et économie cesseront–elles d’être aussi mal connectées [3] ?

Le domaine sanitaire englobant aussi des industries multiformes, avec les emplois directs et indirects qui s’y rapportent, pourrait constituer un formidable vecteur économique dans notre pays à la forte réputation médicale, aux aptitudes créatrices multiples, aux compétences organisationnelles réelles. Une vision holistique écarterait la prise de simples mesures de circonstance. Elle prendrait en compte les spécificités locales, l’agilité de certains collectifs, les besoins humains individuels, leurs capacités inventives, à la faveur parfois même de situation de handicap. Notre économie serait largement confortée par des actions fortes, ambitieuses, s’inscrivant dans une temporalité prolongée, d’au moins une décennie. De telles décisions amélioreraient l’existence des Français, quel que soit leur âge, quelle que soit leur condition sociale ou leur lieu de résidence.

Il a été particulièrement insupportable en cette année 2020 de voir souffrir et même mourir nos aïeux dans des circonstances, des conditions matérielles, psychologiques, sanitaires souvent inacceptables, en dépit d’efforts parfois démesurés d’aidants, eux aussi délaissés eu égard à des considérations socio–économiques. La pandémie semble vraiment démontrer que la vigueur économique d’un pays est tributaire de la bonne santé de sa population.

Optons pour un système de santé proactif garantissant l’avenir de notre société,y compris celui du financement de sa dynamique. L’ambition est de faire de ces déserts médicaux d’aujourd’hui des oasis attirants pour demain.

 

La première partie du texte est disponible en suivant ce lien : Les déserts médicaux français (I)

 

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[1] ll s’agit d’une prime unique annuelle perçue par les généralistes qui travaillent bien selon certains critères et qui reçoivent en retour des Rémunérations sur Objectifs de Santé Publique, de l’ordre de 5000 € en 2019.

[2] Cf. Lucie Guimier : « Accepter ou refuser un vaccin est une manière de concevoir et de faire sa place dans la société ».

[3] Lire: L’hôpital, une nouvelle industrie, par Stéphane Velut, Gallimard, 2020, 48 pages